Nombre completo

Cédula

SexoSeleccionarFemeninoMasculinoOtros

Edad

Dirección de residencia

ProvinciaSeleccionarAzuaBahorucoBarahonaDajabónDistrito NacionalDuarteElías PiñaEl SeiboEspaillatHato MayorHermanas MirabalIndependenciaLa AltagraciaLa RomanaLa VegaMaría Trinidad SánchezMonseñor NouelMonte CristiMonte PlataPedernalesPeraviaPuerto PlataSamanáSan CristóbalSan José de OcoaSan JuanSan Pedro de MacorísSánchez RamírezSantiagoSantiago RodríguezSanto DomingoValverde

Número de teléfono

Correo electrónico

Nivel EducativoSeleccionarBásicaBachillerUniversitario

Nombre de la organización, asociación, movimiento o colectivo al que pertenece actualmente
En caso de pertenecer a mas de uno, favor colocarlos numerados y separados por punto y coma(;)

Tema central de la organización, asociación, movimiento o colectivo al que perteneceSeleccionarDerechos HumanosJuventud RuralSociedad CivilActivismo PolíticoLGBTQI+Equidad de GéneroMediambiente

Cargo o rol que desempeñaSeleccionarCoordinador/a GeneralCoordinador/a de Proyecto o ÁreaMiembro de Junta DirectivaRepresentante Provincial / MunicipalLíder Comunitario/aVocal / Delegado/aFacilitador/a Comunitario/aMiembro Activo/a (sin cargo directivo)Voluntario/aOtros

Tiempo de participación en la organizaciónSeleccionar1 a 4 meses5 a 9 mesesMás de 10 meses

¿Ha tenido alguna experiencia en trabajo formal o voluntario en materia de derechos humanos? SeleccionarSiNo

¿Ha tenido alguna experiencia en trabajo formal o voluntario en la implementación de programas con niños, niñas y adolescentes? SeleccionarSiNo

¿Ha tenido alguna experiencia en trabajo formal o voluntario brindando servicios a poblaciones en condición de vulnerabilidad?SeleccionarSiNo

¿Ha participado en procesos de construcción, consulta o validación de políticas públicas, planes o programas en temas de juventud? SeleccionarSiNo

¿En qué áreas temáticas relacionadas con juventud se siente más capacitado/a para aportar?EducaciónEmpleo y emprendimientoSalud sexual y reproductivaParticipación política y ciudadaníaCultura y deportePrevención de violencia y seguridad ciudadanaMedio ambiente y cambio climáticoTecnologías de la información y comunicaciónDerechos humanos y diversidad

¿Posee experiencia trabajando en articulación con instituciones públicas, privadas o internacionales? SeleccionarSiNo

¿Participa o ha participado en alguna de las actividades del Ministerio de la Juventud?SeleccionarSiNo

¿Tiene disponibilidad (de horarios y distancias) para participar en la plenaria?SeleccionarSiNo

¿Tiene interés en participar en procesos de seguimiento posterior?SeleccionarSiNo

Breve semblanza que incluya la experiencia en los diferentes procesos en los que has participado.
Enfocado en su experiencia en movimientos sociales y/o asociaciones participativas, así como las capacitaciones relacionadas. Preferiblemente en formato de viñetas.

Curriculum Vitae

¿Cuenta con disponibilidad para desplazarse al lugar del evento con recursos propios?
Con el objetivo de maximizar la participación juvenil en todo el territorio, informamos que este proceso se desarrolla bajo la modalidad de participación voluntaria, incluyendo los gastos de traslado. Agradecemos de antemano su compromiso y entusiasmo. No obstante, el equipo organizador hará sus mejores esfuerzos para facilitar apoyos logísticos en la medida de las posibilidades disponibles.SeleccionarSiNo