Taller de Perspectiva Musical

Número Único de Formulario

Nombre(s)*

Apellido(s)*

Género*
—Por favor, elige una opción—No Deseo EspecificarHombreMujerOtro

Cédula*

Fecha de Nacimiento*

Edad (17 a 35 años)*

Modalidad de Estudio*
—Por favor, elige una opción—Semi-Presencial (Plataforma GoogleMeet)Presencial: Centro Cultural Ercilia Pepin (C/ El Sol año. 131)

¿Tiene alguna condición especial?*
NoSi, especifique cual

¿Cuál es tu nivel de actividad física?*
—Por favor, elige una opción—Alta:6-7 días por semanaModerada: 4-5 días por semanaLigera: 2-3 días por semanaSedentaria: Nada de ejercicio

Especificar condición Especial

Dirección (Calle, no. sector)*

Número telefónico de contacto*

Provincia*
—Por favor, elige una opción—SantiagoPuerto PlataEspaillatLa VegaMonseñor NouelSánchez RamírezDuarteHermanas MirabalMaría Trinidad SánchezSamanaValverdeSantiago RodríguezMonte CristiDajabon

Correo electrónico*

Contacto de Emergencia (Nombre y Apellido)*