Formulario Taller de Industrias Culturales e Inclusión Juvenil

Número Único de Formulario

Nombre(s)*

Apellido(s)*

Género*
—Por favor, elige una opción—No Deseo EspecificarHombreMujerOtro

Cédula*

Fecha de Nacimiento*

Edad (17 a 35 años)*

Modalidad de Estudio*
Semi-Presencial

¿Tiene alguna condición especial?*
—Por favor, elige una opción—NoSi, especifique cual

¿Cuál es tu nivel de actividad física?*
—Por favor, elige una opción—Alta:6-7 días por semanaModerada: 4-5 días por semanaLigera: 2-3 días por semanaSedentaria: Nada de ejercicio

Especificar condición Especial

Dirección (Calle, no. sector)*

Número telefónico de contacto*

Provincia*
—Por favor, elige una opción—SantiagoPuerto PlataEspaillatLa VegaMonseñor NouelSánchez RamírezDuarteHermanas MirabalMaría Trinidad SánchezSamanaValverdeSantiago RodríguezMonte CristiDajabon

Correo electrónico*

Contacto de Emergencia (Nombre y Apellido)*