Formulario Seminario para CAPACITARTE Azua

Número Único de Formulario

Nombre(s)*

Apellido(s)*

Género*
—Por favor, elige una opción—No Deseo EspecificarHombreMujerOtro

Cédula*

Fecha de Nacimiento*

Edad (17 a 35 años)*

¿Tiene alguna condición especial?*
—Por favor, elige una opción—NoSi, especifique cual

Especificar condición Especial

Dirección (Calle, no. sector)*

Número telefónico de contacto*

Provincia*
Azua

Correo electrónico*

Contacto de Emergencia (Nombre y Apellido)*

¿A cual taller desea inscribirse?*
—Por favor, elige una opción—Taller de Teatro, maestra Lucero GilTaller Industrias Culturales, maestro Luis Antonio Tejeda
El taller de teatro exige hacer ejercicios psicofisicos

¿Cuál es tu condición física?*
—Por favor, elige una opción—Apto para ejercicios psicofisicos de ser necesarios.No apto para ejercicios psicofisicos.